Thai Ngoài tử cung (GEU)

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu phụ khoa hay gặp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng , ngày nay chửa ngoài tử cung có xu hướng tăng lên ước tính tỷ lệ chửa ngoài tử cung chiếm khoảng 1,3 % số thai nghén.

1- Định nghĩa :

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng không làm tổ ở buồng tử cung mà trứng làm tổ ở bất kì nơi nào trên đường đi của nó .
Như vậy vị trí thường gặp là:

- Vòi trứng chiếm 95%
- Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%
- Chửa trong ổ bụng chiếm 2%

2- Nguyên nhân :

- Do viêm nhiễm vòi trứng đặc biệt là viêm lòng vòi trứng làm chít hẹp vòi trứng
- Do vòi trứng dị dạng bẩm sinh (kém phát triển, quá dài hoặc túi thừa)
- Do khối u chèn ép vào vòi trứng, lạc nội mạc tử cung vào trong lòng vòi trứng Do tạo hình vòi trứng trong trường hợp chữa vô sinh ( nối hoặc thông vòi).
- Dính vòi trứng do hậu quả của của viêm tiểu khung
- Dụng cụ tử cung cũng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung .



Các vị trí di chuyển của trứng

3. Giải phẫu bệnh

3.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu

_ Chửa ở vòi trứng hay gặp nhất :
+ Chửa loa vòi trứng chiếm khoảng 5 %
+ Chửa đoạn bóng vòi trứng chiếm khoảng 75-80 %
+ Chửa đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 10 %
+ Chửa đoạn kẽ vòi trứng khoảng 2 %
_ Chửa ở buồng trứng ít gặp hơn chiếm khoảng 1% các trường hợp
_ Chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1 %
_ Chửa ống cổ tử cung chiếm khoảng 0,3 -0,5 %

3.2 Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng

Gây ra chửa ngoài ở đoạn bóng , đoạn eo và đoạn kẽ của vòi trứng bởi vì trứng có xu hướng đào sâu để làm tổ, do vòi trứng không có lớp dưới niêm mạc . Lớp nguyên bào nuôI của trứng chế tiết men ăn mòn tổ chức xung quanh , xâm nhập phá huỷ tổ chức và phá huỷ lớp cơ của vòi trứng .

- Cấu trúc của lớp cơ vòi trứng gồm 2 lớp: lớp trong cơ vòng, lớp ngoài cơ dọc, niêm mạc lòng vòi được chụm lại có nhiều nếp. Lớp niêm mạc chỉ có 1 lớp TB có nhung mao và chế tiết, không có lớp dưới niêm mạc.

- Khi thụ tinh vùng niêm mạc vòi là nơi làm tổ của trứng, trứng làm tổ ở giữa 2 nếp niêm mạc của vòi trứng, nó bám vào niêm mạc vòi, lớp này rất nông, ít mạch máu nên các tế bào nuôi phát triển mạnh , chúng sẽ ngoạm vào niêm mạc vòi ăn sâu xuống lớp cơ vòi đục thủng vào các mạch máu, khối thai ngày càng lớn lên càng làm lớp cơ vòi trứng bị tổn thương.

3.3 Các thay đổi ở tử cung

- Niêm mạc tử cung vẫn tăng sinh chuyển thành màng rụng giống như ở trường hợp có thai bình thường, dưới tác dụng của nội tiết Ostrogen và Progesteron của rau thai thì màng rụng vẫn tăng sinh cho đến khi rau thai bị tách khỏi vì trứng hoặc bị thoái hoá không còn hoạt động thì lượng nội tiết giảm xuống, lúc này thì màng rụng trong buồng tử cung rụng xuống và bị đẩy ra ngoài thành từng mảnh làm người ta nhầm tưởng tới sảy thai.

- Kích thước tử cung cũng thay đổi cổ tử cung mềm ra thân tử cung to lên nhưng không tương ứng với tuổi thai

3.4 Tiến triển của chửa ngoài tử cung

_ Vỡ vòi trứng có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi trứng , tuỳ theo vị trí trứng làm tổ , thời điểm vòi trứng bị vỡ có thể xẩy ra sớm hay muộn gây chảy máu ngập lụt vào ổ bụng Sẩy qua loa vòi trứng : trứng bong ra khỏi vòi trứng bị đẩy qua loa vòi vào ổ bụng hậu quả là trứng bị đẩy qua loa vòi sẩy vào ổ bụng.

_ Thể huyết tụ : từ chỗ trứng bị bong máu chảy rỉ rả qua loa vòi tích tụ lại thành khối máu tụ , khối máu tụ này được các mạc nối bao lại

_ Chửa trong ổ rất hiếm gặp có thể tiên phát hay thứ phát sau sẩy qua loa vòi đôi khi có trường hợp thai sống phát triển đến đủ tháng .

Triệu chứng

1- Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng
Trước hết phải có dấu hiệu có thai:
- Chậm kinh
- Nghén: Buồn nôn, nôn, vú căng, mệt mỏi,
- Thử thai: dương tính
Dấu hiệu ra máu âm đạo:
- Ra máu ít một
- Máu đỏ hoặc nâu, đen
- Kéo dài dai dẳng
- Khác với máu kinh
Đau bụng hạ vị
- Đau âm ỉ
- Có khi thành cơn
- Sau mỗi cơn thường kèm theo ra huyết âm đạo
Ngất: là triệu chứng hay gặp nhưng ít có giá trị, thường do quá đau.

Thực thể
Đặt mỏ vịt:
- CTC tím
- Đóng kín
- Có ít máu đen từ lỗ cổ tử cung
Thăm bằng tay
- Cổ và thân tử cung mềm
- TC to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn so với tuổi thai
- Có thể sờ thấy một khối cạnh TC với các tính chất : mềm, ranh giới không rõ, ấn vào thì bệnh nhân rất đau
- Túi cùng sau: nếu có máu chảy xuống thì ấn vào rất đau

2- Triệu chứng CLS

Chẩn đoán có thai

- Que thử nhanh dương tính
- Định lượng hCG: nếu có thai bình thường thì lượng beta-hCG sẽ tăng gấp đôi sau 48h(2 ngày) song nếu là chửa ngoài TC thì beta-hCG tăng ít hoặc không tăng, thậm chí giảm đi.

Siêu âm thai

- Hình ảnh túi thai ngoài tử cung và không có trong tử cung. Bình thường khi nồng độ bta-hCG đạt 1000UI/l (một số nghiên cứu là 700) thì bắt đầu có thể thấy hình ảnh túi phôi trên siêu âm qua đầu dò âm đạo và siêu âm qua thành bụng khi beta-hCG trên 3000UI/l

- Các hình ảnh thấy trên siêu âm cho phép nghĩ tới chửa ngoài tử cung:
Không thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung

Cạnh tử cung có một vùng âm vang thai : không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước từ 2-4cm

Dịch ở túi cùng đồ: trong trường hợp tử cung có rỉ máu
Một số trường hợp có thể thấy cả tim thai

Soi ổ bụng

- Là phương pháp cho phép chẩn đoán sớm ở những trường hợp khó ( lâm sàng và xét nghiệm đều không rõ ràng để cho phép chẩn đoán chửa ngoài tử cung)

- Hình ảnh thấy khi soi ổ bụng là một khối tím thẫm, căng phồng, có khi rỉ máu. Hình ảnh dồi lợn do khối thai đẩy phồng ống dẫn trứng lên.

Nạo, sinh thiết niêm mạc tử cung: Mục đích để chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định xảy thai không hoàn toàn.

- Gửi giải phẫu bệnh không thấy hình ảnh gai rau, chỉ có hình ảnh màng rụng

- Xét nghiệm lại beta-hCG sau 24h thấy không giảm thì nghĩ nhiều tới chửa ngoài tử cung, nếu giảm trên 50% thì là xảy thai.

Chẩn đoán

Dựa vào

- Lâm sàng: triệu chứng cơ năng (có thai, ra máu) và khám thấy tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung.

- Cận LS:
Định lượng beta-hCG
Siêu âm thai

Chẩn đoán phân biệt

- Các bệnh có biểu hiện có thai

Thai chết lưu
Chửa trứng
Sảy thai
Có thai trong BTC + u xơ TC
Có thai trong BTC + đau bụng do sỏi niệu quản

- Viêm phần phụ:

U nang BT xoắn
Vỡ nang De Graff

- Bệnh nhiễm trùng ổ bụng

Viêm ruột thừa
Viêm phần phụ

Xử trí

Khi đã chẩn đoán được CNTC thì có hai hướng xử trí là Ngoại khoa và nội khoa

Ngoại khoa
Nguyên tắc chung:
Nếu chẩn đoán là CNTC thì nên mổ sớm để tránh tai biến vỡ khối chửa gây chảy máu ổ bụng
Cụ thể
- Có 2 phương pháp mổ: Nội soi và mổ mở (nếu có điều kiện về trang thiết bị và kinh nghiệm thì nên mổ nội soi

Kĩ thuật thực hiện:

a- Điều trị bảo tồn
Rạch dọc bờ tự do của vòi trứng – lấy khối chửa, tiến hành cầm máu và khâu lại vết rạch theo chiều ngang
Nếu vòi trứng đủ dài (≥ 24cm) thì cắt bỏ cả khối chửa, nối hai đầu vòi trừng theo phương pháp tận – tận bằng 1 lớp chỉ tiêu – mũi rời.
Sau mổ: theo dõi beta-hCG và chụp tử cung – vòi trứng kiểm tra lưu thông. Nếu hCG không giảm hoặc tăng lên cần phải kiểm tra lại.

b- Cắt đoạn vòi trứng
Cắt toàn bộ khối chửa cùng đoạn vòi trứng sau đó khâu đóng kín mỏm vòi trứng còn lại. Lưu ý để lại buồng trứng
Lau rửa sạch ổ bụng, đóng bụng 2 lớp, không cần dẫn lưu
Ở những phụ nữ luống tuổi, đã đủ con, sau khi cắt đoạn nên triệt sản bên đối diện vì khả năng bị lại khá cao

Nội khoa
Điều trị nội khoa (điều trị bảo tồn) Chỉ áp dụng chọn lọc cho một số ít đối tượng: phụ nữ trẻ chưa có con muốn bảo tồn vòi trứng, người không muốn phẫu thuật và tại cơ sở có đủ điều kiện điều trị NK
Chỉ định: beta-hCG dưới 5000UI/l
Siêu âm: khối chửa nhỏ hơn 3,5cm, cùng đồ ít dịch
BN đau ít
Phương pháp: tiêm 3 mũi Methotrexat
- Mũi đầu tiên: 50mg (tiêm bắp)
- Nằm tại viện theo dõi LS (dọa vỡ)
- Sau 5 ngày định lượng lại beta-hCG nếu giảm trên 30% là kết quả tốt---à tiến hành tiêm mũi thứ 2
- Thành công khi: (thường sau 3 tháng)
LS hết ra máu hết đau bụng
Beta-hCG giảm còn dưới 5 UI/l
- Thất bại: Biến chứng vỡ
Beta-hCG không giảm
Cần chụp vòi trứng kiểm tra sau ba tháng để phòng tắc vòi trứng do dính.